| Ereignisbericht lesen |
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 Nach KM- Applikation über Filter--> plötzlich Blutaustritt aus 2 Filterbruchstellen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Risiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | septisches Zustandsbild, zu diesem Zeitpunkt hämodynamisch stabil | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | CT- Fahrt mit dem Patienten zur Fokussuche bei septischem Zustandsbild. Nachdem das Kontrastmittel hinter dem Filter angehängt wurde und mit dem CT begonnen werden soll, plötzlicher Perfusoralarm - Propofol. Bei dem Versuch, dieses Problem zu beheben fällt auf, dass der Patient und das Bett blutig sind. Nach Katheter - Kontrolle, Schenkelkontrolle und Begutachtung des arteriellen Zuganges ist vorerst nicht klar, woher das Blut kommt. Nach genauer Kontrolle der Filter fällt auf , daß es aus 2 Filtern tropft. Es werden die gebrochenen Filter entfernt und anschließend das CT gefahren . Der Patient ist allzeit hämodynamisch stabil und keine Gabe von Ery- Konzentraten erforderlich . | Schlagwörter | ||
| Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...) innerklinischer Transport Zentralvenös Katheter, Hilfsmittel, Material |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
undichte Stellen wurden sofort erkannt | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Nochmalige Kontrolle, wo das Röntgenpersonal das Kontrastmittel angehängt hat, denn vorher wurde genau definiert, welcher Schenkel dafür vorgesehen ist . | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ MaterialAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Intaktheit der Ausrüstung · Positionierung, Aufbewahrung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |