Ereignisberichte suchen


Fachbereich
Volltextsuche
alle Fachbereiche
Ort des Geschehens

Krankenhaus Normalstation Intensivstation Intensivmedizin OP Notfallmedizin Anästhesie Rettungsdienst Chirurgie Boden Schockraum/Notaufnahme Innere Medizin und Allgemeinmedizin Pädiatrie Allgemeinanästhesie Wachstation Ambulanzen / Funktionsbereiche Notaufnahme Neurologie Frauenheilkunde und Geburtshilfe Geburtshilfe Neonatologie Interdisziplinär Gynäkologie innerklinischer Transport Technik Radiologie Psychiatrie Kardiologie Allgemeinchirurige Orthopädie Innere Infektologie/Hämatologie/Onkologie Andere Regionalanästhesie Stroke Unit Schmerztherapie Andere Unfallchirurgie Interhospitaltransfer Akutschmerztherapie Transport von Rettungsmittel in Klinik Neurochirurgie Visceralchirurgie HTG-Chirurgie Strahlenmedizin Geriatrie nicht stationärer Bereich Neuroradiologie Kinderchirurgie Innere sonstige (Rheumatologie etc.) Endoskopie HNO Urologie Gastroenterologie Pflegeheim Chron. Schmerztherapie Augenheilkunde Diabetologie Endokrinologie Pathologie Transfusionsmedizin Haut- und Geschlechtskrankheiten Nuklearmedizin Nephrologie Plastische und ästhetische Chirurgie Kinderchirurgie Niedergelassene Physiotherapie Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie Transplantationschirurgie 

medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / Gefährdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Personalverletzung, -Gefährdung Infektionen und Hygiene unbeabsichtigte Medikamentengabe Labor Reanimation Bildgebungen Herz / Gefäße / Kreislauf Kreislaufinstabilit Lunge / Atemwege respiratorische Insuffizienz Medikamentenzubereitung Medikamentenbezeichnung nach / bei Interventionen Nebenwirkungen Blutung Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Atemweg Periphervenös Beatmung Beatmung Kopf Gefäßzugänge Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Isolation Zentralvenös Fixierung von Material etc. Abdomen, GI-Trakt Blutzucker Durchgangssyndrom/Delirium Allergien Atemdepression Hyper- und Hypotonie Polytrauma Transfusionen Extremitäten Lagerung Intubation Patientenfixierung Sepsis schwieriger Atemweg Blutprodukte Arteriell Aspiration Tachykardie /-arrhythmie zentralvenös / periphervenös Reinigung von Betten etc. COVID-19 (SARS-CoV-2) EKG Dislokationen/Diskonnektionen Wechselwirkungen Urogenitaltrakt Elektrolytstörung Krampfanfall Rückenmarknah Gerinnungsfaktoren Wund- und sonstige Drainagen Verletzung Pat.-Sturz Akutes Abdomen Sturz von OP-Tisch, Bett Blutgruppenbestimmung Atemweg Wundinfektion Pat.-Umlagerung Pneumothorax Mikrobiologie / Screenings Bradykardie /-arrhythmie Herzinfarkt Chemotherapie Erbrechen Sonden Nervensystem Blutgananalyse Zentrales Nervensystem Temperaturerhalt Andere Katheter und Drainagen NIV-Beatmung Trachealkanülenwechsel Peripher/lokale Infiltration Inkompatibilitäten Verbandswechsel Monitoring DK/Wund- u.sonst. Drainagen Blasenkatheter Blutentnahme Hemisymptomatik Bronchoskopie akzidentelle Extubation Endoskopie AP-Symptomatik Wandanschlüsse (O2, ...) Pneumonie Stamm, Rumpf Hirndruck Lagerungsschaden Anlage Regionalanästhesie Lagerung für spezielle OP`s Arrhythmie Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Bronchospasmus Thoraxdraianagen intraoss RSI Hypothermie Leber Verbände Bauchlagerung Bauchtücher Verbrennung Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Verbrennung arteriell i.v.-Regionalanästhesie Lähmung Augenverletzung Autotransfusionen Rückenmarknah / peripher Kompressionsstrümpfe Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Laryngospasmus Peripheres Nervensystem Hyperthermie / MH Zahnstatus Schrittmacheranlage Organsysteme Darmrohr Intraabdominelle Messung 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige Geräte  Beatmung (Geräte und Zubehör) Perfusoren / Infusionspumpen Rettungsmittel (Boden,Luft) Betten Beatmungssysteme OP-Sieb Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Infusionen und Systeme Perfusorspritzen und -leitungen Tragen / OP-Tisch O2-Anschlüsse und -Flaschen Transportbeatmungsger EKG (Ableitung etc..) RR-Messung (Intervall, Art, ...) Defibrillator Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) Patienten-Wäsche Beatmungsbeutel Venenverweilkanülen Absaugung 3-Wege-Hähne Trachealkanülen Narkosebeatmungsger Mundschutz, Schutzkleidung, Handschuhe Laryngoskop Organersatzverfahren Dialyse- Hämofiltrationsgeräte Reanimationsdevice BGA-Geräte Narkosegasverdampfer Telemetrie Fiberoptik NIV-Maske Herzschrittmacher / AICD Reanimationseinheit Ãœberleitkanülen Desinfektionsmittelspender Cellsaver Wärmedecken HLM mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) EEG Geräte / Ausrüstung / Material 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Alarmierung Organisationale Strukturen Ãœbergabe Personalverteilung Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Dokumentation Arbeitsbelastung, -stunden Checkliste Personalmangel Computer  Verständlichkeit / Ausdrucksweise Ãœbertragungsfehler Patientenwechsel Beschriftung von Spritzen etc. Lagerung med. Equipment Medikamente Verwechslung Patient / Seite Platzmangel Anamnese Patientenidentifikation Prämedikationsprotokoll Notfallgeräte (Defi, ...) Verwechslung Unterlagen Unleserlichkeit Perfusoren / Infusomaten Bilanzierung Verwechslung Pat.-Bett Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs Zuständigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung Geräteeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: Einleitung
FallnummerFalltitelStatuslesen
5328 Softwarefehler an Beatmungsgerät
5071 Veränderte Blutdruckalarmgrenzen seit letztem Update der Monitorsysteme
5041 Einleitung ohne Vapor
4997 Zusätzliche Erschwerung der Atemwegssicherung
4938 Material fehlt komplett
4185 Eile schadet Qualität
3937 Falsches Verfahren doch richtig
3735 Massives Erbrechen während Sectio
3702 Ausfall Videolaryngoskop während schwieriger Intubation
3700 Abbruch Mandrin bei liegender Verweilkanüle
3459 Versehentliche Mehfachgabe
3386 Stolperfalle im OP
3200 Schwieriger Atemweg
3082 Medikamentenverwechslung bei Regionalanästhesie
3080 Falsches Labor kontrolliert bei zwei identischen Operationen hintereinander
3037 Medikamentenverwechslung bei ähnlicher Ampulle
3002 Spinalnadel (G27) bei Punktion unbemerkt abgebrochen
2949 OP ohne Operateur
2935 Propofolperfusor statt standby, gestartet
2927 Komplikation trotz sonographischer Kontrolle
2916 Frisch operierte Patienten in schmutzigen Betten.
2914 Geöffneter Verschluss des CO2-Absorbers
2864 Führungsstab nicht aus Tubus zu entfernen
2776 Kein Morphin zur Spinalanästhesie
2775 Handbeatmungsbeutel im infektösen/septischen Saal nicht am gewohnten Platz
2774 Latexhaltige Handschuhe kommen beinahe bei einem Patienten mit Latexallergie zum Einsatz
2740 Unbemerkt fehlerhafte ZVK-Anlage bei einem Kleinkind
2737 Pneumothorax durch APL-Ventileinstellung
2735 Ungenügende OP-Vorbereitung
2734 Fehlinformation über Konservenbereitstellung
2731 OP-Programm
2726 Opiat zum Einschleusen ohne Überwachung
2725 Lange Wartezeit bis zum Schnitt
2695 Rückenmarknahe Anästhesie bei Thrombozytopenie
2693 Unterbrechung der Überwachung eines Patienten
2685 Luft statt Sauerstoff aus Wandanschluss
2683 Überwachung im Einleitraum
2645 Unterzucker und Exsikose führen zu starker Verwirrtheit bei Fahrt in OP
2576 Mehrfachnarkose
2565 Nachblutung nach ambulanter OP - keine Akten verfügbar
2525 Ungenügende Wirkung von Cafedrin-Theodrenalin - zeitnahe Beschaffung von Noradrenalin ohne Verlassen des Patienten nicht gewährleistet
2486 Team-Time-Out nicht durchgeführt
2372 Umstellung des OP-Programmes
2330 Verwirrende Etiketten-Farbcodierung für Fentanyl und Effortil
2324 Perioperative Antibiotikagabe vergessen
2322 Zu starke Prämedikation verschleiert paravasal gegebene Einleitungsmedikamente
2299 Zeitlich sinnvolle Gabe der Antibiotikaprophylaxe perioperativ
2266 Patient rutscht unbeaufsichtigt im OP-Vorraum vom OP-Tisch
2245 Medikamentenverwechslung: Midazolam / Mivacurium
2210 Wegen Rückschlagventil arteriellen Zugang nicht erkannt
2190 Unzureichende Prämedikation
2152 Antikoagulation bei ambulantem Patienten mit Spinalanästhesie
2130 Narkosegas
2118 Mangelhafte Disziplin bei Team-TimeOut, dadurch übersehene Antibiotikaprophylaxe
2098 Regurgitation/ Aspiration von Mageninhalt unter Narkoseeinleitung
2095 OP-Tisch-Beinhalterungen nicht ordnungsgemäss arretiert
2061 Atemstillstand während wach-bronchoskopischer Intubation
2044 Akutsectio - Notfallpager erreicht nicht Pflegepersonal
2035 Intraoperativ ohne DK - trotz Indikation
1992 OP-Management
1956 Medikamentenverwechselung
1918 Schwierige Narkoseeinleitung bei Frühgeborenen
1917 RSI bei Ileus
1906 Fehlende Blutgruppenbestimmung und Blutkonserven bei geplanter größerer Operation
1879 Änderung des Anwendungsbereiches eines Pflegeproduktes
1833 Intravenöse Lokalanästhetikagabe
1832 Versehentliche Injektion von Ropivacain intravenös
1816 überstürzt vorgenommene Kindernarkose
1770 SpA führt zur zu geringen Anästhesieausbreitung
1769 Patient kommt erneut mit einer tachykarden Herzrhythmusstörung in den OP
1744 Durch Gleitgel unbrauchbarer Airtraq
1701 Auf dem falschen OP-Tisch eingeschleust
1676 Neues Medizinprodukt
1629 Medikamentenfehldosierung bei falscher Konzentration eines in zwei Konzentrationen vorrätigen Medikamentes.
1616 Unfallgefahr am Op-Tisch
1615 Vigilanzminderung bei Verdacht auf intravasaler Lokalanästhesiegabe
1608 Keine automatische Dosisreduzierung im TCI (target controlled infusion) Modus
1595 Falsche Naropin Konzentration für Regionalanästhesie bei einem Kind.
1565 Einnahme von oralem Thrombininhibitor vor SPA
1563 OP-Sauger bei akuter Blutung im HNO-Bereich nicht einsatzfähig
1507 Hypovolämie vor Narkoseeinleitung
1493 Dünne Magensonde vor Ileuseinleitung fördert Mageninhalt nicht ausreichend
1491 Mehrere Tage alter Thrombopenie-Befund taucht erst nach Anlage des PDK auf
1489 Vasovagale Reaktion bei der Spinalanästhesie
1488 Beatmungsschläuche falsch angesteckt
1478 Grundkonfiguration des Monitors erhöht Wahrscheinlichkeit einer fehlenden Blutdrucküberwachung
1460 Verschobene elektive Operation. Hyponatriämie in Substitution
1455 Spritzenaufkleber - Patient bei Wachheit relaxiert
1452 Zeitresourcen für´s Pflegepersonal werden eingespart, Sicherheitsgefährdung für Patienenten nicht auszuschliessen.
1451 Neue Spritzenaufkleber - Verwechslung von Opiat uns Relaxans.
1439 Patient prämediziert ohne Überwachung im Flur
1438 Verkehrter Tubus in der Verpackung
1437 HME-Filter
1435 Awareness bei der Einleitung
1430 Schlecht aufgefüllte Material- und Infusionsschränke führen zu Zeitverzögerungen beim Notfall
1429 Probleme bei Planungsmanagement im OP außerhalb der Regelarbeitszeit
1425 Hypoxierisiko nach Prämedikationsgabe
1415 Medikamentenverwechslung: Naropin 0,2 mit Naropin 0,5
1414 Allergie wird nach Prämedikation nicht weitergegeben
1412 Durch Kommunikationsproblem kein Equipment für fiberoptische Intubation vorbereitet
1407 Tubus unvollständig bei wacher fiberoptisch nasaler Intubation
1404 Ausfall des Monitors bei kurzer Akkulebensdauer
1390 Patient nicht nüchtern
1386 Fehlendes Patientenidentifikationsarmband
1380 Management eines schwierigen Atemweges
1372 Zahnschaden nach Intubation
1370 Kontamination der Spinalnadel mit Desinfektionsmittel
1368 Anästhesist bereitet Arbeitsplatz für Einleitung vor - und vergisst Relaxans
1362 Patientenkomfort beim Legen eines proximalen ventralen Ischiadikus-Katheters
1360 "Präoxygenierung" ohne aufgedrehte O2-Zufuhr
1359 Routinemäßiges Erfassen der Raumluft-SpO2 vor Medikamentenapplikation im OP-Bereich
1348 Aspiration bei Maskenbeatmung (bei vorbekannter Hiatushernie - aber leerer Anamnese)
1346 Seitenverwechslung im Bereich Anästhesie
1340 Narkoseeinleitung trotz tachykardem Vorhofflimmern
1337 Anregung: Regelmäßiges Legen einer Magensonde bei Larynxmasken in der Kinderanästhesie
1330 Verwechslung bei Patienten mit gleicher Verdachtsdiagnose und schwierigen Namen
1326 Paravenöse Applikation von Propofol
1325 Konventionelle Laryngoskopie nach erfolgreicher wachbronchoskopischer Intubation bei "V. a. schwierigem Atemweg"
1321 Vermeidbar unerwartet schwierige Intubation bei fehlender Akte
1319 Frischgasflow fällt während der Einleitung aus
1316 Intraarterielle Applikation von Medikamenten
1308 Patient mit akutem Abdomen kommt ohne Magensonde in OP
1307 Larygoskopgriff gebrochen
1279 Verabreichung eines Cephalosporins trotz Allergie
1274 Defekter Respirator bei Narkose
1256 mangelnde Kommunikation bei Arzt-Arzt-Wechsel während Einleitung
1227 Allergie nicht auf allen Krankenblätter vermerkt und dadurch beinahe übersehen
1218 Mehrere Transporte eines Patienten aufgrund von Organisationsdefizit nötig
1211 Anamneseerhebung
1202 Arterielle Fehlpunktion, statt venös, wegen Verwendung eines Rückschlagventiles erst verzögert erkannt
1199 Kanülendefekt
1150 Unzureichende Spinalanästhesie mit nachfolgender Allgemeinnarkose und Sättigungsabfall
1141 Loch im Beatmungsschlauch
1130 Neu eigeführt: Farbcodierte Spritzenmedikamente
1118 Beinahe Medikamenten-Verwechslung von Natriumchlorid mit Calciumgluconat
1114 Patient erhält Musekelrelaxans anstatt Schmerzmittel in der Einleitung vor OP
1101 Hilferuf bei Atemwegsproblemen
1100 Schwierige Kommunikation im Notfall
1092 Patient mit Zustand nach Myokardinfarkt. Bei Narkoseeinleitung kreislaufinstabil
1081 Verwechslung von Medikamenten zur Spinalanästhesie
1066 Mangelndes Aktenstudium führt zu fehlender Patienteninfo
1050 Undichte TIVA-Sets
1044 Beinaheverwechslung Suxamethoniumchlorid und Mepivacain
1030 Notfall während Routineprogramm führt zu personellen Engpässen
1013 i.v. Applikation in laufende Medikation via Perfusor
985 Medikamentenallergie auf Paracetamol i.v.
983 Einleitung über arteriell liegenden Venflon
981 Beinahe Patientenverwechslung
978 Sättigungsabfall, weil Ton am Monitor nicht eingeschaltet
972 Versehentliche intraarterielle Narkoseeinleitung bei Kleinkind
939 Problem mit unzureichendem Narkosegerätetest
935 Beinahe zu hohe Wirkstoff-Konzentration durch geringere Menge an Lösungsmittel
929 Beinahe Nervenblockade auf der falschen Seite
891 Ünnötige ITN
860 Überdosierung von Anästhetika durch wechselnde Angaben (ml, mg) durch den Anästhesisten
859 Bei Narkoseeinleitung unbemerkte Narkosegasverabreichung
855 Infusionssystem ohne Rückschlagventil bei Notsectio
832 unzureichende präoperative Diagnostik
825 akzidentelle Remifentanil Überdosierung
811 Zahnschädigung bei schlechtem Zahnstatus
807 Fehlende Dosisangabe auf Prämedikationsbogen
791 mangelhaftes Intubations-Hilfsmaterial
788 Verdrehter Beatmungsbeutel erschwert manuelle Beatmung
746 Medikamentendosierung Anästhesie
709 Kommunikationsproblem bei unklaren Ansagen zum Anästhesiebeginn
699 Hypoxie bei unmöglicher Intubation während Narkoseeinleitung
697 Versehentliche Überdosierung von Ropivacain beim Kaudalblock
695 Kabelverwechslung bei PDA- und Cava-Katheter
679 Pneumothorax nach Anlage Plexusanästhesie
675 Akzidentelle intravenöse Lokalanästhetikagabe bei Armplexusanästhesie
661 Erhöhtes inspiratorisches CO2 bei nur teilweise verfärbtem Atemkalk
660 Verwechslung von Infusionsbeutel HyperHaes und NaCL
654 Unerkannter Gerätedefekt bei Beatmung zur Anästhesieeinleitung
644 Röntgenbild falsch beschriftet - durch Team-Timeout aufgedeckt!
621 Verwechslung der Unterlagen bei schwierigen Patientennamen
606 Mangelnde Kommunikation im Zusammenhang mit PDK-Anlage bei noch fehlenden Befunden
548 Laryngoskopdefekt
523 Paravenöse Injektion bei Einleitung zur Notsectio
446 Duraperforation bei thorakaler PDK-Anlage
393 verdrehter Beatmungsschlauch verhindert maschinelle Beatmung
361 Tubus lässt sich nach Einsprühen mit Silikon nicht mehr sicher konnektieren
314 Fehlender Handbeatmungsbeutel bei Narkoseeinleitung
292 Nadelstichverletzung
274 Laryngospasmus durch Desflurane
232 Geöffneter Sevofluran-Verdampfer
214 Fehlender Augenschutz während Kraniotomie
213 Verdampfer bei Narkoseeinleitung von Vorpatient noch offen
208 defekter Jet-Katheter verhindert Beatmung
206 Unvorhergesehen schwierige Intubation da Vor-Narkose-Protokoll nicht angesehen wurde
200 verzögert erkannter Pneumothorax bei Plexusanästhesie-Anlage (VIP)
194 stielgedrehter Einmal-Beatmungsbeutel
160 Kante im Lumen der Doppellumentuben erschwert Umseldingern mittels Cook-Katheter
121 Missverständnis bei Medikamentendosierung
92 Bei Prämedikation in Schleuse: Maligne Hyperthermie durch Eltern nicht mitgeteilt worden.
65 Fehlende Information bei Z.n. LKG-Spalten-OP
55 Hypoxämie bei Narkoseeinleitung durch Laryngospasmus
30 Übersehene Allergie (Latex)
24 Beatmungsproblem mit Beatmungsbeutel
9 Unbemerkter Blutdruckabfall durch fehlendes durchgehendes Monitoring
2 PDK-Leckage

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.