| Ereignisbericht lesen |
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 Universal - Anschlusstecker ( 6 -Kant ) für zentrale O2- Versorgung des Transportbeatmungsgerätes passt in O2- Wandanschluss, sowie AIR-Wandanschluss | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe | 
Risiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Beatmeter Intensivpatient , stabil , zur Diagnostik. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Transportbeatmungsgerät : mit Universal - Anschlusstecker ( 6- Kant ) an O2 - Leitung. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der beatmete , kreislaufstabile, Intensivpatient wurde unter entsprechendem Monitoring zur Diagnostik gebracht. Nach Ankunft wurde der Anschlusstecker der O2- Leitung des Beatmungsgerätes , problemlos vom Druckgasbehälter -O2 des Gerätes getrennt und vermeintlich in den zentralen Wand- Anschluss , zentrale O2 - Versorgung im Diagnostikraum , eingesteckt ( um O2 aus Druckgasbehälter zu sparen). Kurze Zeit danach fiel beim Patienten ein O2 - Sättigungsabfall auf , der zur sofortigen Fehlersuche führte ,bevor das Beatmungsgerät alarmierte . Ursächlich fand sich der Anschlusstecker der O2 - Leitung , ohne Gewaltanwendung, problemlos , im zentralen Wandanschluss - AIR. Nach korrektem Umstecken des Anschlussteckers in die zentrale O2 - Versorgung Behebung des Fehlers. Der Patient blieb cardio- pulmonal stabil ; erlitt keinen Schaden. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin CCT/GKCT Wandanschlüsse (O2, ...) Beatmung (Geräte und Zubehör) Geräteeinweisung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Universal- Steckverbindung ( Bajonettverschluss ) gleichzeitig passend in O2- Wandanschluss sowie Wandanschluss- AIR | |||
| Eigener Ratschlag | genaues ,akribisches Kontrollieren - welcher Anschluss in welche zentrale Gas- Versorgung und Änderung des Universal- Anschlussteckers ( nur eine Einsteckmöglichkeit !) | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |