| Ereignisbericht lesen |
| Riskoeinschätzung | ||||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Risiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient gibt postoperativ Herzbeschwerden an | |||
| Wichtige Begleitumstände | Herzerkrankungen waren bekannt | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient frisch operiert noch nicht wirklich wach gab noch während der Übergabe von der IMC an Personal Herzbeschwerden an. Patient wurde dennoch auf Station verlegt. Problem: unerfahrenes Personal nahm den Patienten entgegen.(da Pflegekraft auf Station bleiben muss) | Schlagwörter | ||
| Wachstation Übergabe |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Sofortige Reaktion der Pflegekraft auf Station, nach Arztinfo Rückverlegung des Patienten auf IMC | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Nicht dafür ausgebildetes Personal holt Patienten vom OP ab. Station in einiger Entfernung von IMC. | |||
| Eigener Ratschlag | Unausgebildetes Personal nur noch postoperative Patienten mit examinierter Pflegekraft zusammen abholen lassen bzw. bessere Absprache der IMC mit Station. | |||
nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Stellenbesetzung, -situation · Rollenverhalten und -verständnis · Teamkultur · | ||
Maßnahmen zum Fallbericht |