Ereignisbericht lesen

    



 Patientenverwechslung aufgrund von falschem BettRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Risiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Postoperativer Transport eines Patienten vom Op auf die Intensivstation. Patient ist wach und kontaktierbar. Bettenträger unterhält sich mit dem Patienten und spricht ihn immer wieder mit dem falschen Namen an. Als ich den Bettenträger frage, warum er glaubt, dass sei dieser Herr, und ihn darauf hinweise, dass der Name des Patienten anders lautet.Antwortet der Bettenträger, dass am Fußende des Bettes am Schild der Name vermerkt sei, den er die ganze Zeit nennt. Da ich mir der Identität des Patienten 100% sicher bin, müssen beim Umlagern die Betten der Patienten vertauscht worden sein.Schlagwörter
Intensivmedizin
innerklinischer Transport
Infektionen und Hygiene
Verwechslung Pat.-Bett
Patientenwechsel
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Hygiene, Patient liegt in einem Bett eines anderen Patienten. Hätte der Träger den Patienten nicht angesprochen, bestünde unter Umständen die Möglichkeit den falschen Patienten auf die falsche Station zu bringen, weil dieser im falschen Bett liegt.
Eigener Ratschlag Bett/Namenschild kontrollieren ob dieser mit dem Namen des Patienten übereinstimmt.