Es müssen nicht immer alle Felder ausgefüllt werden. Lieber weniger und öfter berichten. Manchmal reichen wenige Worte aus! Berichten Sie auch scheinbar „ harmlose“ Ereignisse, diese können ebenfalls sehr wichtig sein. Auch besonders gut verlaufene Fälle sind interessant und wir lernen am liebsten aus positiven Erfahrungen. Alle Felder sind freiwillig auszufüllen.

Falltitel
Bedeutung / Schweregrad	positives Beispiel negatives Beispiel     ärgerlich störend potentiell gefährlich gefährlich / kritisch
Häufigkeit / Wahrscheinilchkeit	fast täglich jede Woche jeden Monat mehrmals pro Jahr selten nur dieses Mal
Patientenzustand (nur sofern relevant oder interessant)
Wichtige Begleitumstände (nur sofern relevant oder interessant)
Fallbeschreibung (Was, Warum, Begleitfaktoren, Maßnahmen, Effektivität, Verlauf, Epikrise)
Achten Sie besonders auf: Was hat zum Ereignis geführt, welches Detail war der wirkliche Grund, welche spezielle Tätigkeit wurde unterlassen, vergessen, nicht beachtet, falschgemacht, gerade noch rechtzeitig bemerkt oder hat sich zum Glück nicht negativ ausgewirkt.
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung eines Patientenschadens geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation zusätzlich verschlechtert)
Eigener Ratschlag (Wer könnte was unternehmen, um so ein Ereignis in Zukunft zu verhindern / unwahrscheinlicher machen oder dessen Folgen abmildern?)
Ihre Rolle bei dem Ereignis:	aktiv passiv Berufserfahrung bis 5 Jahre Berufserfahrung über 5 Jahre keine Angabe Arzt / Ärztin Rettungsassistent Rettungssanitäter / -helfer Notfallsanitäter andere: (z.B. Wartungstechniker, BFD, o.ä.)

Wichtige Hinweise für die Inhalte des Formulars:

• Der Berichtende ist nicht notwendigerweise der Verursacher.
• Der Verursacher ist keineswegs der "Schuldige".
• Jeder Bericht kann jedweder Quelle entstammen, muß sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an Ihrer Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.
• Die berichteten Dinge sind nur die subjektive Einschätzung des Berichtenden und können daher durchaus erheblich von der Einschätzung anderer Personen und der Realität abweichen. Vor der Umsetzung von Maßnahmen, sollte die Information eines Ereignisberichtes verifiziert werden.