| Ereignisbericht lesen |
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 Einlauf | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe | 
Risiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Ärztliches Personal mit wenig Erfahrung | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Obwohl regelmäßiger, weicher Stuhlgang und unauffälligem Abdomen wurde bei einem Frühgeborenem ein Einlauf durchgeführt.Wird standardmäßig mit Blasenkatheter gehandhabt:Mandrin wurde nicht entfernt und Spülflüssigkeit wurde in Block gespritzt, der Katheter wurde geblockt gezogen. | Schlagwörter | ||
| Pädiatrie Neonatologie Darmrohr Patientenverletzung / Gefährdung Aus- und Weiterbildung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Auch nach Hinweis durch erfahrenes Pflegepersonal, dass keine Notwendigkeit besteht wurde die Anordnung umgesetzt | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Entscheidungshilfen · Stellenbesetzung, -situation · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · | ||