Ereignisbericht lesen

    



 Plastikteil von Infusionskanüle wurde beim Entfernen vom Kopf mit den Haaren abgeschnitten und ist in der Vene verblieben.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Risiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandSäugling
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Plastikteil von Infusionskanüle wurde beim Entfernen vom Kopf mit den Haaren abgeschnitten und ist in der Vene verblieben. Dem Patienten ging es gut, Platikteil mußte in kurzer Operation entfernt werden.Schlagwörter
Pädiatrie
Gefäßzugänge
Periphervenös
Katheter, Hilfsmittel, Material
Venenverweilkanülen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Vorfall wurde gleich an den Arzt weitergegeben, dieser war gleich vor Ort.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Situation wurde nicht sofort erkannt.
Eigener Ratschlag Material auf Vollständigkeit kontrollieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Aus "kosmetischen" Gründen wird immer wieder auf die Rasur der Kopfhaut verzichtet. Sollte eine Infusionskanüle nicht an einer unbehaarten Stelle zu legen sein, kann ein solcher Zwischenfall verhindert werden, wenn die Punktionsstelle rasiert wird. Diese Prozedur erleichtert zudem erheblich das Entfernen von Fixierung und Kanüle.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Durch genaues Hinsehen wurde erkannt, dass nicht das komplette Plastikschläuchlein aus dem Kind entfernt wurde.
Die richtige Schlussfolgerung war, dass der Rest in der Vene verblieben ist. Anschliessend wurde der Rest umgehend geborgen.

CRM Konzept
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren		 Durch genaues Hinsehen, richtiges Schlussfolgern und umgehendes Handeln wurde ein grösserer Patientenschaden verhindert.

beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)		 Extrem kleine/dünne Infusionskanülen, wie sie bei Säuglingen verwendet werden sind nur wenig dicker als ein Haar, farblos, und daher beim Entfernen leicht zu übersehen.

beitragender Faktor
Person / Individuum - (Person ⁄ Individuum)		 Erschwerend kam hinzu, dass die Infusionskanüle am behaarten Kopf lag.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
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