| Ereignisbericht lesen |
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 Gefahr der Verwechslung von Dopamin und Morphinhydrochlorid - gleichaussehende Etiketten | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Risiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 5 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Dopamin- und Morphinhydrochloridetiketten haben die gleiche Farbe und sind daher sehr leicht zu verwechseln. Beide Medikamente laufen im Bypass in Perfusorspritzen. Beim täglichen Umhängen bzw. wenn bei einem Medikament die Laufrate verändert wird, besteht die Gefahr das falsche Medikament zu verstellen. | Schlagwörter | ||
| Pädiatrie Neonatologie Krankenhaus Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Nach dem Umhängen werden alle Infusionen von einer zweiten Pflegeperson kontrolliert und gegengezeichnet. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Ändern der Farbe bei den Etiketten, welche sich deutlich voneinander unterscheiden. Genaue Kontrolle beim Umhängen und beim Ändern der Laufrate. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und ĂĽberprĂĽfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · | ||