Ereignisbericht lesen

    



 Infusionen verwechseltRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Risiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient selbstständig, orientiert
Wichtige BegleitumständePflegekraft mit wenig Erfahrung aber mit für ihren Ausbildungsstand sehr guten Kenntnissen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pflegekraft hat Infusionen unter Anleitung gerichtet. Ging dann Infusionen selbstständig anhängen, dabei wurden Infusionen zweier Patienten vertauscht. Beim Anhängen der anderen Infusion ist aufgefallen, dass diese vertauscht wurden ----> Patient wurden von der Infusion abgestöpselt und richtige Infusion angeschlossen, Patient hat keinen Schaden davon getragen.Schlagwörter
Krankenhaus
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Koordination
Einarbeitung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Dass es aufgefallen ist,dass Infusionen verwechselt wurden
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Dass Infusionen überhaupt verwechselt wurden
Eigener Ratschlag Besser konzentrieren, Begleitung der neuen Mitarbeiter beim Anhängen der Infusionen. Vergleich der Infusion mit der Infusionsanordnung!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Einhalten der 5-R-Regel:
richtiger Patient
richtige Dosis
richtiges Medikament
richtige Applikationsart
richtiger Zeitpunkt

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst		 Einhalten des 4-Augen-Prinzipes.

CRM Konzept
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren		 Begleitung der neuen Mitarbeiter beim Anhängen von neuen Infusionen. Sensibilisierung aller Mitarbeiter für dieses Thema.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Vor dem Anhängen von Infusionen und Medikamenten ist es unerlässlich, nocheinmal einen genauen Vergleich zwischen Anordnung und der zu gebenden Substanz durchzuführen.
Richtiger Patient und richtige Infusion/Medikament.

beitragender Faktor
Angemessenheit von Ausbildung / Training - (Ausbildung)		 Das Einhalten von Leitlinien, Prozeduren, Vereinbarungen, der Check und das Vergleichen muss trainiert und gefestigt werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Führung / Koordination · Angemessenheit von Ausbildung / Training · Angemessenheit von Ausbildung / Training ·