| Ereignisbericht lesen |
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 Gefahr durch unterdrückte Gerätealarme und EKG/SpO2-Töne | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat | 
Risiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Ein chirurgisch ärztl. Mitarbeiter ist so empfindlich gegenüber Geräuschen, dass eingeteilte Anästhesisten auch von den eigenen Oberärzten indirekt aufgefordert sind, EKG-Ton und Gerätealarme zu unterdrücken. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ich sollte einen Kollegen für die Mittagspause auslösen. Die OP ist schon gelaufen. Nach einer Weile bemerkte ich bei dem Check des Monitors, dass SpO2 bei 89% lag. Kontrolle aller Geräte zeigte einen unterdrückten Druckalarm. Bei der OP war der Tubus vom operativen Assistenten abgeknickt worden. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie OP intraoperativ Beatmung Monitoring Alarmierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Regelmäßiger Check aller Monitorwerte. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der Arzt, welcher die Narkose leitete, hatte mit unterdrückten Alarmen gearbeitet. | |||
| Eigener Ratschlag | "Alarme nicht unterdrücken. Auch bei Anfängern Unterstützung durch eigene Vorgesetzte beim ""Durchhalten"" der angewendeten Empfehlungen der eigenen Fachgesellschaft." | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Alarme dürfen nicht unterdrückt werden. Minimale Lautstärke ist sicher auch für den chirurgischen Kollegen o.k. Gespräch mit dem chirurgischen Kollegen suchen. Im Zweifelsfall OA/Chef rufen. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · Arbeitsplatzgestaltung · Displays, Monitoring · Rollenverhalten und -verständnis · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · | ||