Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentendosierung AnästhesieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

für eine Anästhesie wird ein Sufentanilperfusor aufgezogen mit der Konzentration 5µg/ml. Die Pumpe wird eingestellt, bei Erinnerungsalarm wieder abgestellt und beim erneuten Hochfahren wird die Standardeinstellung von 1µg/ml übernommen. Auf diese Weise erhält der Patient die 5fache Dosis Sufentanil bereits im Rahmen der Einleitung. Der Verlauf ist unauffällig, insbesondere keine verlängerte AufwachzeitSchlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag strengstes Überprüfen der Einstellungen kurz vor Start der Infusion obligat
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Displays, Monitoring · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.