| Ereignisbericht lesen |
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 Nicht arretierter Perfusor | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe | 
Risiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Transport eines beatmeten analgosedierten Patienten. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Zum Patiententransport werden die Perfusoren der laufenden Analgosedierung in die Perfusor-Boxen der Transporteinheit umgesteckt. Beim Ãœberfahren einer Unebenheit (Einfahrt in den Aufzug) stürtzt ein nicht fixierter Perfusor ins Bett des Patienten. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin innerklinischer Transport Patientenverletzung / Gefährdung Transportbeatmungsger Perfusoren / Infusionspumpen Perfusoren / Infusomaten |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Routinemäßge Position des Transportwagens am Fußende des Bettes, so dass der Perfusor nicht den Patienten trifft sondern neben dem Patienen ins Bett fällt. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Kontrolle vor Abfahrt | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ MaterialAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |