| Ereignisbericht lesen |
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 Verkehrter Tubus in der Verpackung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Risiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Patient mit aufwändiger Operationsvorbereitung. Doppellumentubus liegt unüblicherweise auf den Bronchoskopwagen. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient mit aufwändiger Operationsvorbereitung. Doppellumentubus liegt unüblicherweise auf den Bronchoskopwagen. Kontrolle des Kartons wie immer ob Tubus und Größe passen. Dem Anästhesisten fällt sofort auf, als er intubieren will , das es der falsche Doppellumentubus ist. Im nachhinein lässt sich rekonstruieren das dieser falsche Tubus zu Anschauungszwecken in der Schachtel von linksläufigen aufbewahrte wurde. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie Einleitung Intubation Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Fehler wurde bemerkt, bevor der Patient intubiert wurde | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Geöffnete Tuben gehören in den Müll. Oder zumindest die, auf denen nicht eindeutig ein Datum der Öffnung steht. Es geht immer um Kosten sparen. | |||
| Eigener Ratschlag | Aufmerksam Karton und Innenverpackung prüfen. Und sehr kritisch mit schon geöffenten Packungen umgehen. Besser wäre aber einfach alles zu verwerfen was an sterilen Materialien geöffnet, aber nicht verbraucht wurde. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |