| Ereignisbericht lesen |
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 Neu eigeführt: Farbcodierte Spritzenmedikamente | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Risiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Wenige Tage nach Einführung der neuen farbcodierten Medikamentenaufkleber nach DGAI-Empfehlung durch Anästhesie-Hauptabteilung | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Pflegekraft gibt bei Routine-Narkoseeinleitung versehentlich Succinylcholin statt Tracrium - Verwechslung wegen neuer Klebeetiketten. => Eigentlich sollen die neuen Aufkleber für mehr Sicherheit sorgen, aber hier wird deutlich, dass das Wichtigste weiterhin der persönliche Augenschein und die im Zweifelsfall auch doppelte Kontrolle ist (4-Augenprinzip) | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie Einleitung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Kein Patientenschaden | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Check check check! | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · geschriebene Kommunikation · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |