Ereignisbericht lesen

    



 Allergische Reaktion auf NovalginRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandASA II-Patient
Wichtige BegleitumständeBekam täglich Novalgin oral
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient bekommt nach urologischem Eingriff 1 Ampulle Novalgin (1g) schnell (!) iv - bisher trotz täglicher Einnahme von Novalgin oral keine Reaktion. 1 h nach Gabe generalisierte Rötung und Urtikaria >> nach Antihistaminikum-Gabe am selben Tag völlige RückbildungSchlagwörter
Krankenhaus
Allergien
Nebenwirkungen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Keine schnelle iv Gabe von Novalgin
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht