| Ereignisbericht lesen |
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 Insulingabe an falschen Patienten | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient Diabetiker, klar, orientiert | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Hohe Arbeitsbelastung - OP hat 2 Patienten aberufen - Arzt wollte Visite machen - Frühstück sollte ausgeteilt werden. Pflegekraft muss Patient noch Insulin spritzen, zieht es auf - geht los - wird von Kollege und Arzt etwas gefragt, geht ins Zimmer und spritzt Patient Insulin. In dem Moment kommt der Arzt zur Visite ins Zimmer mit Heparinspritzen - Patient sagt, er habe seine Spritze schon bekommen. In dem Moment ist der Pflegekraft aufgefallen, den falschen Patienten gespritzt zu haben. Mehrfache Blutzuckerkontrollen, Patient im weiteren Verlauf stabil. | Schlagwörter | ||
| Chirurgie Normalstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Arbeitsbelastung, -stunden |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient war Diabetiker - war mehrere BZ-Kontrollen am Tag gewohnt. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Pflegekraft kümmert sich um Insulin - anderer Ansprechpartner in diesem Moment für Arzt und Kollege | |||