Ereignisbericht lesen

    



 Potenziell gefährliche FehlentscheidungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandHämodynamisch und respiratorisch stabiler Patient, Spontanatmung, kontaktfähig, kooperativ.
Wichtige BegleitumständeBlutungsdiathese.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Notarzt wird im Rahmen einer Folgealarmierung zu einer dringlichen Notarztverlegung von einem Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung in eine HNO ohne Nennung des Zielkrankenhauses gerufen. Grund sei ein großes Hämatom im Gesichtsbereich. Indiziert sei der Notarzteinsatz aufgrund der geforderten Intubationsbereitschaft. Auf der Anfahrt erfährt der Notarzt, dass ein RTW mit dem Patienten an Bord unter Nutzung von Sonderrechten bereits unterwegs sei, dass unter diesen Umständen ein Rendezvous von RTW und NEF stattfinden wird. Beim Zusteigen des Notarztes in den RTW sah sich der Notarzt mit einem kontaktfähigen, kooperativen, im Sprechen eingeschränkten Patienten konfrontiert, welcher ein großes Hämatom im Gesichtsbereich zeigte. Der Patient atmete beim Eintreffen des Notarztes durch eine kleine Öffnung im Mundwinkel. Die Nasenatmung war nach seinen Angaben unbehindert möglich. Auf Nachfrage gab der Patient an, dass das Hämatom zwar größer wird, jedoch nur noch langsam, dass er jedoch das Gefühl habe, kontinuierlich Blut zu schlucken. Der einsehbare, nach außen gewandte Bereich des Hämatoms blutete diffus. Die Kreislaufparameter und die Pulsoxymetrie zeigten Normwerte bei Raumluft. Ein Stridor war nicht zu vernehmen. Der Notarzt erkannte, dass eine konventionelle Intubation mit den verfügbaren Ressourcen des NEF im Notfall definitiv unmöglich ist. Er geht zu diesem Zeitpunkt davon aus, dass der Patient im nächstgelegen, wenige Kilometer entfernten Schwerpunktkrankenhaus HNO-ärztlich vorgestellt werden soll. Das eigentlich anvisierte Transportziel ist ihm bislang noch unbekannt. Daraufhin nimmt der Notarzt bei erwartet schwierigem Atemweg und der Unmöglichkeit einer konventionellen Intubation bereits jetzt mit dem diensthabenden Arzt der operativen Intensivstation als auch mit dem Dienstarzt der Anästhesie telefonischen Kontakt auf und bittet nach kurzer Schilderung der Situation um Bereitstellung eines anästhesiologischen Teams, einschließlich des Equipments für den schwierigen Atemweg im Schockraum. Das Eintreffen im Schockraum wird mit wenigen Minuten geschätzt. Nach diesem Telefonat teilt der Notfallsanitäter dem Notarzt mit, dass der Transport an die nächste Uniklinik geht, welche in ca. einer Stunde zu erreichen ist. Dies war dem Notarzt bis zu diesem Zeitpunkt nicht bekannt. Aus unerklärlichen Gründen stimmt der Notarzt dem viel weiteren Transport unter diesen Bedingungen zu und sagt im nächstgelegenen Schwerpunktkrankenhaus ab. Stattdessen bitte er in der Uniklinik um die Bereitstellung der selben Ressourcen. Unterwegs nimmt der Umfang des Hämatoms sichtbar zu. Die verbleibende Mundöffnung reduziert sich zum Übergabezeitpunkt auf etwa kleinfingergroß. Der Patient ist durchgehend kooperativ und bekommt keine Panik. Letztendlich kann der Patient mit durchweg normwertigen Parametern an das Intensivteam der Uniklinik übergeben werdenSchlagwörter
Intensivmedizin
Anästhesie
Notfallmedizin
Interdisziplinär
HNO
Andere
Krankenhaus
Rettungsdienst
Boden
Transport von Rettungsmittel in Klinik
Beatmung
Atemweg
Beatmung
schwieriger Atemweg
Patientenverletzung / Gefährdung
Lunge / Atemwege
Monitoring
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Sonstige Geräte
Fiberoptik
BGA-Geräte
Rettungsmittel (Boden,Luft)
Organisationale Strukturen
Alarmierung
Informationsfluss
Übergabe
Koordination
Aus- und Weiterbildung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Es fand keine Übergabe Arzt-Arzt statt. Es hätte den verlegenden Ärzten ersichtlich sein müssen, dass dieser Patient eben nicht konventionell intubiert werden kann. Konsequent wäre es deshalb gewesen den Patienten vor einem Transport in personell und material gut ausgestatteter Umgebung, beispielsweise fieberoptisch zu intubieren und danach eine Verlegung mit gesichertem Atemweg in eine HNO-Klinik zu veranlassen. Der verlegende Notarzt hat die heikle Situation bei seinem Eintreffen zwar korrekt erkannt und zunächst auch die richtigen Schlüsse daraus gezogen. Er hat sich jedoch durch ein neues Transportziel verwirren lassen und diesem zugestimmt. Es wurde ihm nach dieser Fehlentscheidung zwar schnell klar, dass dieser lange Transport in Verbindung mit der Größenprogredienz des Hämatoms eine unter Umständen akute vitale Gefährdung des Patienten bedeutet. Im Falle einer Atemwegsverlegung wäre in diesem Fall nur eine Notkoniotomie geblieben. Hierzu hatte der Notarzt jedoch keine Kompetenzen, so dass eine solche Maßnahme einen sehr ungewissen Ausgang gehabt hätte, zumal der Patient augenscheinlich eine relevante Gerinnungsstörung hatte.
Eigener Ratschlag Bei Verlegungen muss eine Arzt-Arzt Übergabe im verlegenden Krankenhaus am Patientenbett stattfinden. Hier entscheidet üblicherweise der Notarzt, ob er diesen Transport unter den gegebenen Bedingungen durchführen und verantworten kann. Übernimmt der verlegende Notarzt einen kritischen Patienten, so übernimmt er die Verantwortung für diesen Patienten und fährt mit diesem Patienten sinnvollerweise das nächstgeeignete Krankenhaus an, dies muss nicht ein maximalversorgendes Krankenhaus sein. In dem beschriebenen Fall musste der Notarzt den Patienten übernehmen, da der Patient bereits auf der Strecke war. Deshalb hätte er in diesem Fall unter allen Umständen das nächste geeignete Krankenhaus anfahren müssen. Die bereits organisierte Übernahme des Patienten an der Uniklinik wäre für den Notarzt nicht bindend gewesen. Zu guter Letzt muss man anmerken, dass eine dringliche NAW-Verlegung nicht ohne notärztliche Begleitung beginnen kann. Ist der Patient in einer solch prekären Situation, dass schlichtweg eine vital gefährdende Situation mit entsprechend großer Wahrscheinlichkeit unterwegs eintreten kann, so ist der Patient als nicht transportfähig einzustufen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Der schwierige Atemweg im Rettungsdienst muss mit deutlich weniger Equipment behandelt werden, als in der Klinik. Sowohl die personellen, als auch die technischen Ressourcen sind deutlich eingeschränkt. In diesem Ereignis musste von einem schwierigen Atemweg ausgegangen werden. Die Verlegung des Patienten wurde mit Notarzt angefordert. Der Faktor Mensch hat einen großen Teil dazu beigetragen, dass dieses Ereignis geschehen konnte. Der Transport des Patienten wurde ohne Anwesenheit des Notarztes begonnen. Dies kann geschehen sein, weil die Fahrzeugbesatzung Zeit sparen wollte und den Patienten schnellstmöglich in die Zielklinik transportieren wollte. Mit dieser Maßnahme wurde dem Notarzt die Möglichkeit genommen sich vor Ort eine Arzt zu Arzt Übergabe geben zu lassen und sich einen Ersteindruck über den Patienten und seinen Zustand zu verschaffen. Eine Übergabe von der Übergabe birgt das Risiko in sich, dass wichtige Informationen verloren gehen. Dies liegt unter anderem daran, dass jedes Teammitglied bei einer Übergabe Dinge anders versteht und priorisiert. In diesem Fall wurde davon ausgegangen, dass die Zielklinik die nächst geeignete Klinik ist. Diese Information wurde bei der Übergabe nicht weiter gegeben. Eine strukturierte Übergabe hilft das vergessen von Informationen zu verringern. Nach der Untersuchung des Patienten wurden in der gedachten Zielklinik Ressourcen zur Versorgung des schwierigen Atemwegs angefordert. Die geplante Ankunftszeit wurde mitgeteilt. Das geplante Prozedere wurde nach bekannt werden der wirklichen Zielklinik verworfen und die deutlich längere Fahrstrecke in kauf genommen. Diese Entscheidung kann der Tatsache zugrunde gelegen haben, dass der Patient keine auffälligen Vitalparameter zeigte und angab gut über die Nase Luft zu bekommen. Die Aussagen des Patienten begünstigen die Entstehung eines Fixierungsfehlers. Die neue Zielklinik wurde über den Patientenzustand und die benötigten Ressourcen ebenfalls informiert. Dies bot der aufnehmenden Klinik die Möglichkeit, ohne Zeitdruck die anstehenden Maßnahmen zu planen und notwendiges Equipment und Personal zur Verfügung zu stellen. Wichtig wäre, die Zielklinik zeitnah über Veränderungen zu informieren (kleiner werdende Mundöffnung,....) damit diese sich ggf. Unterstützung durch andere Fachabteilungen holen kann.
Der Faktor Erfahrung spielt in diesem Ereignis ebenfalls eine Rolle. Den Kollegen im Rettungsdienst fehlt der routinierte Umgang im Handling des schwierigen Atemwegs, da dieser in der Präklinik selten vorkommt. Wie bereits geschildert sind die Hilfsmittel im Rettungswagen sehr eingeschränkt. In der Zwischenzeit gibt es notarztbesetzte Rettungsmittel, welche ein Videolaryngoskop mit sich führen. Dies sorgt für eine Verbesserung der Versorgung der Patienten, hätte in diesem Fall höchst wahrscheinlich aber nicht ausgereicht. Wichtig ist unserer Meinung nach, dass vor einem Transport alle Eventualitäten eruiert und im Team besprochen werden. Dies hilft Fixierungsfehler zu verringern.
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