Ereignisbericht lesen |
Falsches Insulin gespritzt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient wurde engmaschig überwacht, keine weiteren Beschwerden | |||
Wichtige Begleitumstände | Hohe Arbeitsbelastung und viele Einflüsse, die zur selben Zeit auf das Personal einwirkten , | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient hatte ursprünglich ein Korrekturschema mit Rapid Insulin. Dieses wurde vor einigen Tagen durch ein Mischinsulin ersetzt. Der Patient hatte ein fertig gerichtetes Tablett zur Insulininjektion am Nachttisch. Das Mischinsulin war ausgegangen und entsorgt worden. Da es nicht gleich aufgefüllt worden war, lag nur noch das Rapidinsulin im Zimmer (das aber bereits abgesetzt war, jedoch nicht verworfen wurde). Nach der BZ-Messung traten gleichzeitig mehrere zusätzliche Einflüsse auf. Das Insulin wurde verwechselt und dem Patient injiziert. Dies führte glücklicherweise nicht zu Komplikationen. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Arbeitsbelastung, -stunden Lagerung med. Equipment Medikamente Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Das abgesetzte Insulin ist auf dem gerichteten Insulintablett verblieben; der leere Pen mit Mischinsulin wurde nicht frisch gerichtet; zu viele Einflüsse, die den Arbeitsablauf einer Pflegekraft stören. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Vor der Gabe eines Medikamentes empfehlen wir die Durchführung der 6-R-Regel. Mit dieser Maßnahme können Verwechslungen in ihrer Entstehung bemerkt werden. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Medikamente, welche nicht mehr verordnet sind, sollten umgehend nach dem Absetzen entfernt werden. Mit dieser Maßnahme kann eine Medikamentenfehlgabe verhindert werden. | |
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Rapid Insulin wurde abgesetzt. | |
beitragender Faktor Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung) |
Zum Zeitpunkt der Ereignisses waren mehrere Einflüsse gegeben, die die Pflegekraft in ihrem Arbeitsablauf gestört haben. Eine hohe Arbeitsbelastung so wie Unterbrechungen bei Maßnahmen begünstigen die Fehlerentstehung. | |
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