Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung: Midazolam / MivacuriumRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandJunger gesunder Patient
Wichtige BegleitumständePatient liegt im Vorraum seit einiger Zeit.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Aufgeregter Patient beschwert sich über die lange Wartezeit. Es wird eine Dosis von 2mg Midazolam angeordnet. Die Pflegekraft nimmt die aufgezogene Spritze und injiziert 2ml im Glauben es sei Midazolam und legt den Rest auf den Pflegewagen. Es ertönt der Herzalarm und der Patient wird schnell verlassen. Kurz darauf wird der Patient von einer Pflegekraft aufgefunden. Der Patient klagt über Atembeschwerden und Lähmungserscheinungen. Es stellt sich heraus, das die Spritze mit Mivacurium gefüllt war. Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Das schnelle Auffinden des Patienten
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Die Ähnlichkeit der beiden Aufkleber rot/orange; und das schnelle Verlassen des Patienten aufgrund eines Herzalarms.
Eigener Ratschlag Eine noch genauere Kontrolle der beschrifteten Spritzen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Farblich unterschiedliche Etiketten sind zwar ein guter "eye-catcher", d.h. wir greifen automatisch z.B. zur roten Spritze bei Hypotonie, da rot für Katecholamine steht... In diesem Fall kam noch ein Herzalarm bei einem anderen Patienten hinzu, dadurch wurde die Gabe des Medikamentes nochmals "beschleunigt" da man schnell zum anderen Patienten gehen sollte. All dies sind Faktoren die sich begünstigend auf einen unerwarteten Zwischenfall auswirken können. Unsere Empfehlung: Bei oder gerade trotz hohem Stress sollte man sich nicht nur auf die farblichen Etiketten auf einer Spritze verlassen (6-R-Regel).
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 3Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument
Anhang No. 4Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument