Ereignisbericht lesen

    



 "Ausgehebeltes" Transportbeatmungsgerät Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird mit dem Intensiv-Transportwagen von der Intensivstation zur Revision in den OP gebracht. Der Transportwagen ist dabei wie üblich am Fußteil des Bettes fixiert. Beim Umlagern auf den OP-Tisch wird das Intensivbett auf die Höhe des OP Tisches gebracht. Im Zuge des Hochfahrens des Bettes wird das an einer Querschiene des Transportwagens eingehängte Transportbeatmungsgerät durch den hochfahrenden Fußteil des Bettes ausgehebelt und kann nur aufgrund der raschen Reaktion einer Pflegekraft, die das Gerät im letzten Moment festhält, vor dem Fall auf den Boden bewahrt werden. Schlagwörter
Intensivmedizin
innerklinischer Transport
Transportbeatmungsger
Tragen / OP-Tisch
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Rasche Reaktion des Pflegepersonals
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht