pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Falsche Fertigspritze im Perfusor				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	nur dieses mal	Riskiko / Schwere: 5 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / keine Angabe	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand	HÃ¤matom am Oberschenkel
Wichtige Begleitumstände	Der Patient war zu Hause vor Notarztalarmierung kollabiert und gestÃ¼rzt, Prellmarken am Auge und am Oberschenkel.
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Der Patient wird mit akutem Infarkt im Herzkatheterlabor Ã¼bernommen. Problemlose Koronarintervention und Stenting der ACD unter Schrittmacherschutz. Periinterventionell wird mit der Gabe von Integrilin (Eptifibatid) begonnen, bei hoher intrakoronarer Thrombenlast soll die Therapie auch noch auf der ITS fÃ¼r 12h weiterlaufen. Einige Zeit nach Ende der Koronarangiografie/PCI muss die Perfusorspritze des Integrilin gewechselt werden, diese sind hier im Hause von der Apotheke bereits in 50ml Spritzen in der richtigen VerdÃ¼nnung aufgezogen und steril verpackt sowie mit einem selbst ausgedruckten Etikett versehen. Die betreuende Pflegekraft nimmt eine Spritze aus dem entsprechenden Fach im Medikamentenschrank und schlieÃŸt diese mit der angeordneten Laufrate wieder an. Ca.eine Stunde spÃ¤ter bemerkt die PausenablÃ¶sung der Pflegekraft, dass statt Integrilin Argatra im Pefusor lÃ¤uft, Argatra wird hier im Hause ebenfalls von der Apotheke in Perfusorspritzen aufgezogen, steril verpackt und mit einem entsprechenden selbst ausgedruckten Etikett versehen. Nach RÃ¼cksprache mit der betreuenden Pflegekraft stoppt die Pausenvertretung sofort die Infusion und informiert den betreuenden Intensiv-Arzt. Dieser nimmt eine PTT Kontrolle ab und untersucht den Patienten, der zu diesem Zeitpunkt beschwerdefrei ist und keine Blutungszeichen aufweist. Ein paar Stunden spÃ¤ter klagt der Patient Ã¼ber zunehmende Schmerzen im Oberschenkel, sonografisch zeigt sich ein etwa hÃ¼hnereigroÃŸes intramuskulÃ¤res HÃ¤matom. Es werden die Kollegen der Unfallchirurgie und GefÃ¤ÃŸchirurgie hinzugezogen die keinen Interventionsbedarf sehen. Im Laufe des nÃ¤chsten Tages wird das HÃ¤matom bereits wieder kleiner.			Schlagwörter
				Intensivmedizin Krankenhaus Intensivstation Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Katheter, Hilfsmittel, Material Perfusorspritzen und -leitungen Lagerung med. Equipment Medikamente
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	rasches Auffallen der Verwechslung und Information des Arztes
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag	Verschiedenfarbige Etiketten von der Apotheke fÃ¼r unterschiedliche fertig aufgezogene Perfusorspritzen.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen)	Vor der Applikation eines Medikamentes empfehlen wir die DurchfÃ¼hrung der 5-R-Regel
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation)	Mehre Medikamente werden in der Apotheke in Fertigspritzen hergestellt und identisch beschriftet. Durch eine unterschiedliche farbige Kennzeichnung kÃ¶nnte die Verwechslungsgefahr reduziert werden.
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation)	Falsch einsortierte Medikamente erhÃ¶hen die Verwechslunsgefahr. Vor der Applikation eines Medikamentes empfehlen wir die DurchfÃ¼hrung 5-R-Regel.
beitragender Faktor Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)	Durch die rÃ¤umliche Trennung der Fertigspritzen im KÃ¼hlschrank (unterschiedliche FÃ¤cher) und Kennzeichnung der FÃ¤cher kann die Verwechslungsgefahr minimiert werden.

Hauptkategorien · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material Alle Kategorien Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstÃ¼tzen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Person / Individuum · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung ·